A l'attention de la Banque............,

Je reconnais qu'il est de ma responsabilité de comprendre et de respecter toutes les exigences et obligations fiscales qui m' incombent dans le cadre des lois et règlements aussi bien dans mon pays de résidence que dans toute autre juridiction concernée, ainsi que les conséquences qui en résultent.

 

Il est également de ma responsabilité de recueillir les conseils d'un professionnel indépendant lorsque cela s'avère nécessaire.

 

Ces exigences et obligations renferment la nécessité de m'assurer que tous les comptes que je détiens dans la Banque, que tous les avoirs (comprenant les disponibilités, titres et autres placements) déposés dans la Banque sous mon nom, ainsi que tous les revenus ou profits en résultant, sont déclarés aux autorités fiscales (ou toute autre autorité compétente) de mon pays de résidence et de toute autre juridiction concernée.

 

Dans ce contexte, je confirme comprendre les exigences et obligations décrites ci-dessus, et je reconnais les respecter pleinement.

 

En conséquence, je déclare que tous les comptes que je détiens auprès de la Banque, que tous les avoirs (comprenant les disponibilités, titres et autres placements) déposés auprès de la Banque sous mon nom, ainsi que tous les revenus ou profits en résultant, sont et seront déclarés aux autorités fiscales (ou toute autre autorité compétente) de mon pays de résidence et de toute autre juridiction concernée.

 

Je comprends que si l'une des affirmations mentionnées ci-dessus, ou l'un des engagements pris ci-dessus, est ou devait se révéler inexact et si je ne corrigeais pas la situation immédiatement et n'en apportais l'évidence à  la Banque, celle-ci pourrait alors décider de mettre fin immédiatement à  notre relation.

 

 

J' en supporterais tout dommage pouvant en résulter.

 

 

Nom :

Prénom :

 

Fait à  ................... le..................

 

Signature :

 

 

Ndlr h24 : Le texte est d'origine mais le « gras » a été mis par H24.